La transfusión de concentrados de glóbulos rojos (CGR) en pacientes mayores de 70 años representa una parte creciente de la actividad transfusional. La prevalencia de la anemia aumenta con la edad y afecta hasta la mitad de los pacientes en geriatría aguda. Aquí abordamos los puntos técnicos que condicionan la seguridad de este acto en esta población.
Umbrales transfusionales en el paciente anciano: lo que cambia el ensayo MINT
La estrategia restrictiva (umbral de 7 a 8 g/dL de hemoglobina) domina la práctica desde las recomendaciones de la HAS de 2014. Este enfoque sigue siendo pertinente para la mayoría de las indicaciones geriátricas comunes, pero muestra sus límites en un contexto cardiológico agudo.
El ensayo MINT, publicado en el New England Journal of Medicine en 2023, comparó la estrategia liberal (mantener la Hb por encima de 10 g/dL) y la estrategia restrictiva en pacientes con infarto de miocardio y anemia. Los resultados muestran una tendencia a la reducción del riesgo combinado de muerte o nuevo infarto a 30 días con la estrategia liberal, aunque no se alcanzó el umbral clásico de significatividad estadística.
Las recomendaciones AABB 2025 ahora integran este dato. Califican de “razonable” un umbral transfusional de 10 g/dL en pacientes con infarto de miocardio. Observamos aquí un cambio notable respecto a las prácticas anteriores, que aplicaban uniformemente el umbral restrictivo independientemente de la comorbilidad cardíaca.
En la práctica, esto significa que el cardiólogo y el geriatra deben discutir caso por caso. Aplicar un umbral de 7 g/dL en un paciente de 82 años en fase aguda de infarto expone a un subtratamiento potencialmente perjudicial. Los datos actuales sobre la transfusión sanguínea en los ancianos en Pharmactuelle confirman la necesidad de adaptar la decisión al perfil clínico individual.
TACO: primera causa de mortalidad transfusional en los ancianos
El TACO (edema agudo de pulmón post-transfusional por sobrecarga) sigue siendo la complicación más temida. Es la primera causa de mortalidad relacionada con la transfusión en Francia, y los pacientes mayores de 70 años constituyen el objetivo principal.
Los datos de hemovigilancia son explícitos: de los 235 efectos adversos en receptores (EIR) de tipo TACO con alta imputabilidad reportados en 2017, 155 correspondían a receptores mayores de 70 años, es decir, el 66 % de los casos. Entre ellos, más de un tercio resultaron de la falta de cumplimiento de las recomendaciones.
Factores de no conformidad identificados
- Número de CGR transfundidos en una sola secuencia demasiado alto, sin reevaluación clínica entre cada unidad
- Duración de la transfusión demasiado rápida, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca preexistente (aproximadamente el 40 % de los mayores de 80 años tienen una afección cardiovascular)
- Ausencia o insuficiencia de evaluación clínica después del primer CGR, impidiendo la detección temprana de una sobrecarga volémica
Un CGR, una evaluación, luego decisión para el siguiente: esta secuencia debería ser sistemática en todo paciente mayor de 70 años. El flujo de perfusión recomendado no supera los 5 mL/min en un paciente en riesgo de sobrecarga. La auscultación pulmonar y la medición de la presión arterial después de cada bolsa siguen siendo los gestos de barrera más simples contra el TACO.
Evaluación etiológica de la anemia: un requisito a menudo incompleto
Transfundir sin haber buscado la causa de la anemia equivale a tratar un síntoma ignorando la enfermedad. En el anciano, las etiologías de la anemia son a menudo multifactoriales, lo que hace que la evaluación sea más compleja pero no menos necesaria.
La distribución clásica distingue las anemias carenciales (hierro, B12, folatos), las anemias inflamatorias crónicas y las anemias por insuficiencia medular. Un número significativo de casos permanece sin explicación después de una evaluación estándar, a veces etiquetado como “anemia del anciano” por defecto.
Recomendamos una evaluación mínima sistemática antes de cualquier primera transfusión programada:
- Ferritinemia y coeficiente de saturación de transferrina, para distinguir entre verdadera deficiencia de hierro y secuestro inflamatorio del hierro
- Dosificación de vitamina B12 y folatos séricos, especialmente en pacientes bajo inhibidores de la bomba de protones a largo plazo
- PCR y electroforesis de proteínas séricas, para orientar hacia una causa inflamatoria o hematológica
- Creatinina y aclaramiento estimado, siendo la insuficiencia renal crónica un factor frecuente de anemia por déficit de eritropoyetina
Una evaluación etiológica completa reduce el uso de transfusiones iterativas. Un paciente cuya deficiencia de hierro se corrige mediante suplementación oral o intravenosa no regresa cada tres semanas al hospital de día para un nuevo CGR.
Fragilidad geriátrica y decisión transfusional
La noción de fragilidad modifica profundamente la ecuación beneficio-riesgo. La anemia es en sí misma un marcador de fragilidad: agrava la pérdida de autonomía, aumenta el riesgo de caídas y contribuye al declive cognitivo. La transfusión puede, por tanto, romper un círculo vicioso funcional.
Por otro lado, un paciente frágil tolera menos la sobrecarga volémica y presenta reservas cardiopulmonares reducidas. La ventana terapéutica se estrecha. Es precisamente en esta población donde el umbral transfusional debe ser individualizado, ni sistemáticamente restrictivo, ni ciegamente liberal.
La evaluación geriátrica estandarizada (puntuación de fragilidad, autonomía ADL/IADL, estado nutricional) debería figurar en el expediente transfusional al mismo nivel que el grupo sanguíneo y la búsqueda de aglutininas irregulares. Adaptar el umbral al perfil de fragilidad en lugar de a la edad civil constituye el giro que las prácticas deben adoptar.
Las instituciones de salud que integran a un geriatra en el circuito de prescripción transfusional observan una disminución de los TACO y una mejor adecuación entre la indicación y la necesidad real. La coordinación entre los servicios de geriatría, hemovigilancia y hematología sigue siendo el factor más eficaz para asegurar la transfusión en los receptores ancianos.