La trasfusione di concentrati di globuli rossi (CGR) nei pazienti di oltre 70 anni rappresenta una parte crescente dell’attività trasfusionale. La prevalenza dell’anemia aumenta con l’età e colpisce fino alla metà dei pazienti in geriatria acuta. Qui affrontiamo i punti tecnici che condizionano la sicurezza di questo atto in questa popolazione.
Soglie trasfusionali nel paziente anziano: cosa cambia lo studio MINT
La strategia restrittiva (soglia di 7-8 g/dL di emoglobina) domina la pratica dalle raccomandazioni HAS del 2014. Questo approccio rimane pertinente per la maggior parte delle indicazioni geriatriche comuni, ma mostra i suoi limiti in un contesto cardiologico acuto.
Lo studio MINT, pubblicato nel New England Journal of Medicine nel 2023, ha confrontato la strategia liberale (mantenimento dell’Hb sopra i 10 g/dL) e la strategia restrittiva in pazienti con infarto miocardico e anemia. I risultati mostrano una tendenza alla riduzione del rischio combinato di morte o nuovo infarto a 30 giorni con la strategia liberale, anche se la soglia classica di significatività statistica non è stata superata.
Le raccomandazioni AABB 2025 integrano ora questo dato. Esse qualificano come “ragionevole” una soglia trasfusionale di 10 g/dL nei pazienti con infarto miocardico. Qui osserviamo un cambiamento notevole rispetto alle pratiche precedenti, che applicavano uniformemente la soglia restrittiva indipendentemente dalla comorbidità cardiaca.
In pratica, ciò significa che il cardiologo e il geriatra devono discutere caso per caso. Applicare una soglia di 7 g/dL a un paziente di 82 anni in fase acuta di infarto espone a un sottotrattamento potenzialmente deleterio. I dati attuali sulla trasfusione sanguigna nei senior su Pharmactuelle confermano la necessità di adattare la decisione al profilo clinico individuale.
TACO: prima causa di mortalità trasfusionale nei senior
Il TACO (edema polmonare acuto post-trasfusionale da sovraccarico) rimane la complicazione più temuta. È la prima causa di mortalità legata alla trasfusione in Francia, e i pazienti di oltre 70 anni ne costituiscono il target principale.
I dati di emovigilanza sono espliciti: sui 235 effetti indesiderati nei riceventi (EIR) di tipo TACO ad alta imputabilità riportati nel 2017, 155 riguardavano riceventi di oltre 70 anni, pari al 66% dei casi. Tra questi, più di un terzo derivava dalla mancata osservanza delle raccomandazioni.
Fattori di non conformità identificati
- Numero di CGR trasfusi in un’unica sequenza troppo elevato, senza rivalutazione clinica tra ogni unità
- Durata della trasfusione troppo rapida, in particolare nei pazienti con insufficienza cardiaca preesistente (circa il 40% degli over 80 ha una patologia cardiovascolare)
- Assenza o insufficienza di valutazione clinica dopo il primo CGR, impedendo la rilevazione precoce di un sovraccarico volumetrico
Un CGR, una valutazione, poi decisione per il successivo: questa sequenza dovrebbe essere sistematica per ogni paziente di oltre 70 anni. Il flusso di infusione raccomandato non supera i 5 mL/min in un paziente a rischio di sovraccarico. L’auscultazione polmonare e la misurazione della pressione arteriosa dopo ogni sacchetto rimangono i gesti barriera più semplici contro il TACO.
Bilancio eziologico dell’anemia: un prerequisito troppo spesso incompleto
Trasfondere senza aver ricercato la causa dell’anemia equivale a trattare un sintomo ignorando la malattia. Nell’anziano, le eziologie dell’anemia sono spesso multifattoriali, il che rende il bilancio più complesso ma non meno necessario.
La ripartizione classica distingue le anemie carenziali (ferro, B12, folati), le anemie infiammatorie croniche e le anemie da insufficienza midollare. Un numero significativo di casi rimane inspiegato dopo il bilancio standard, a volte etichettato come “anemia dell’anziano” per difetto.
Raccomandiamo un bilancio minimo sistematico prima di ogni prima trasfusione programmata:
- Ferritinemia e coefficiente di saturazione della transferrina, per distinguere carenza marziale vera e sequestro infiammatorio del ferro
- Dosaggio della vitamina B12 e dei folati sierici, in particolare nei pazienti in trattamento con inibitori della pompa protonica a lungo termine
- CRP ed elettroforesi delle proteine sieriche, per orientare verso una causa infiammatoria o ematologica
- Creatininemia e clearance stimata, l’insufficienza renale cronica essendo un fattore frequente di anemia da deficit di eritropoietina
Un bilancio eziologico completo riduce il ricorso alle trasfusioni iterative. Un paziente la cui carenza marziale è corretta tramite supplementazione orale o endovenosa non torna ogni tre settimane in ospedale di giorno per un nuovo CGR.
Fragilità geriatrica e decisione trasfusionale
Il concetto di fragilità modifica profondamente l’equazione beneficio-rischio. L’anemia è essa stessa un marcatore di fragilità: aggrava la perdita di autonomia, aumenta il rischio di cadute e contribuisce al declino cognitivo. La trasfusione può quindi rompere un circolo vizioso funzionale.
D’altra parte, un paziente fragile tollera meno bene il sovraccarico volumetrico e presenta riserve cardiopolmonari ridotte. La finestra terapeutica si restringe. È proprio in questa popolazione che la soglia trasfusionale deve essere individualizzata, né sistematicamente restrittiva, né ciecamente liberale.
L’evaluazione geriatrica standardizzata (punteggio di fragilità, autonomia ADL/IADL, stato nutrizionale) dovrebbe figurare nella cartella trasfusionale allo stesso modo del gruppo sanguigno e della ricerca di agglutinine irregolari. Adattare la soglia al profilo di fragilità piuttosto che all’età civile costituisce il cambiamento che le pratiche devono intraprendere.
Le strutture sanitarie che integrano un geriatra nel circuito di prescrizione trasfusionale constatano una diminuzione dei TACO e una migliore adeguatezza tra indicazione e reale bisogno. La coordinazione tra i servizi di geriatria, emovigilanza e ematologia rimane il leva più efficace per garantire la sicurezza della trasfusione nei riceventi anziani.
