A transfusão de concentrados de hemácias (CGR) em pacientes com mais de 70 anos representa uma parte crescente da atividade transfusional. A prevalência da anemia aumenta com a idade e afeta até metade dos pacientes em geriatria aguda. Abordamos aqui os pontos técnicos que condicionam a segurança desse ato nesta população.
Limites transfusionais em pacientes idosos: o que muda com o estudo MINT
A estratégia restritiva (limite de 7 a 8 g/dL de hemoglobina) domina a prática desde as recomendações da HAS de 2014. Essa abordagem continua relevante para a maioria das indicações geriátricas comuns, mas mostra suas limitações em um contexto cardiológico agudo.
O estudo MINT, publicado no New England Journal of Medicine em 2023, comparou a estratégia liberal (manter a Hb acima de 10 g/dL) e a estratégia restritiva em pacientes com infarto do miocárdio e anemia. Os resultados mostram uma tendência à redução do risco combinado de morte ou novo infarto em 30 dias com a estratégia liberal, mesmo que o limite clássico de significância estatística não tenha sido alcançado.
As recomendações AABB 2025 agora integram essa informação. Elas qualificam como “razoável” um limite transfusional de 10 g/dL em pacientes com infarto do miocárdio. Observamos aqui uma mudança notável em relação às práticas anteriores, que aplicavam uniformemente o limite restritivo independentemente da comorbidade cardíaca.
Na prática, isso significa que o cardiologista e o geriatra devem discutir caso a caso. Aplicar um limite de 7 g/dL em um paciente de 82 anos em fase aguda de infarto expõe a um subtratamento potencialmente prejudicial. Os dados atuais sobre a transfusão sanguínea em idosos no Pharmactuelle confirmam a necessidade de adaptar a decisão ao perfil clínico individual.
TACO: principal causa de mortalidade transfusional em idosos
O TACO (edema agudo pulmonar pós-transfusional por sobrecarga) continua sendo a complicação mais temida. É a principal causa de mortalidade relacionada à transfusão na França, e os pacientes com mais de 70 anos constituem o principal alvo.
Os dados de hemovigilância são claros: dos 235 efeitos adversos em receptores (EIR) do tipo TACO com alta imputabilidade relatados em 2017, 155 diziam respeito a receptores com mais de 70 anos, ou seja, 66% dos casos. Dentre eles, mais de um terço resultou do não cumprimento das recomendações.
Fatores de não conformidade identificados
- Número de CGR transfundidos em uma única sequência muito alto, sem reavaliação clínica entre cada unidade
- Duração da transfusão muito rápida, especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca pré-existente (cerca de 40% dos maiores de 80 anos têm uma condição cardiovascular)
- Ausência ou insuficiência de avaliação clínica após o primeiro CGR, impedindo a detecção precoce de sobrecarga volumétrica
Um CGR, uma avaliação, e então decisão para o seguinte: essa sequência deve ser sistemática em todo paciente com mais de 70 anos. A taxa de infusão recomendada não deve ultrapassar 5 mL/min em um paciente em risco de sobrecarga. A ausculta pulmonar e a medição da pressão arterial após cada bolsa permanecem os gestos de barreira mais simples contra o TACO.
Investigação etiológica da anemia: um pré-requisito frequentemente incompleto
Transfundir sem ter investigado a causa da anemia equivale a tratar um sintoma ignorando a doença. Em idosos, as etiologias da anemia são frequentemente multifatoriais, o que torna a investigação mais complexa, mas não menos necessária.
A distribuição clássica distingue as anemias carenciais (ferro, B12, folatos), as anemias inflamatórias crônicas e as anemias por insuficiência medular. Um número significativo de casos permanece inexplicado após a investigação padrão, às vezes rotulado como “anemia do idoso” por default.
Recomendamos uma investigação mínima sistemática antes de qualquer primeira transfusão programada:
- Ferritinemia e coeficiente de saturação da transferrina, para distinguir entre verdadeira carência de ferro e sequestro inflamatório de ferro
- Dosagem de vitamina B12 e folatos séricos, especialmente em pacientes em uso prolongado de inibidores da bomba de prótons
- PCR e eletroforese de proteínas séricas, para direcionar a uma causa inflamatória ou hematológica
- Creatinina e clearance estimada, sendo a insuficiência renal crônica um fator frequente de anemia por deficiência de eritropoetina
Uma investigação etiológica completa reduz a necessidade de transfusões iterativas. Um paciente cuja carência de ferro é corrigida por suplementação oral ou intravenosa não retorna a cada três semanas ao hospital-dia para um novo CGR.
Fragilidade geriátrica e decisão transfusional
A noção de fragilidade modifica profundamente a equação benefício-risco. A anemia é em si um marcador de fragilidade: agrava a perda de autonomia, aumenta o risco de quedas e contribui para o declínio cognitivo. A transfusão pode, portanto, romper um ciclo vicioso funcional.
Por outro lado, um paciente frágil tolera menos bem a sobrecarga volumétrica e apresenta reservas cardiopulmonares reduzidas. A janela terapêutica se estreita. É precisamente nesta população que o limite transfusional deve ser individualizado, nem sistematicamente restritivo, nem cegamente liberal.
A avaliação geriátrica padronizada (escala de fragilidade, autonomia ADL/IADL, estado nutricional) deve constar no prontuário transfusional ao lado do grupo sanguíneo e da pesquisa de aglutininas irregulares. Adaptar o limite ao perfil de fragilidade em vez da idade civil constitui a mudança que as práticas devem adotar.
As instituições de saúde que integram um geriatra no circuito de prescrição transfusional observam uma diminuição dos TACO e uma melhor adequação entre indicação e necessidade real. A coordenação entre os serviços de geriatria, hemovigilância e hematologia continua sendo o fator mais eficaz para garantir a transfusão em receptores idosos.
